例：1980年1月31日（西暦）

例：620-0035

天田・堀・長田地域は、自治会名(南本町・東堀・長田段など)もご記入ください

ハイフン（-）ありで半角入力。連絡の取りやすい電話番号

半角入力。受付完了メールをお送りしますのでアドレスの打ち間違えのないようお願いします。迷惑設定をされている方は、sanka@lasanka.comからの受信の許可設定をしてください(GmailやYahooメールの場合、迷惑メールに振り分けられることがあります）