誌面参加お申し込みフォーム
個人情報の取り扱いについて
*コーナー名
　*参加者名（本人） 入力例：山田　太郎（姓・名の間に空白を入れる）
　　　　　　　　　　　　　*キッズグループの場合はいずれか1名
*フリガナ 入力例：ヤマダ　タロウ（姓・名の間に空白を入れる）
　　　　　　　　　　　　　(全角カナ)　　　　　　　　　　　　　
*性　別

　

*生年月日 年 月 日　年、月、日が1桁の場合はそのまま
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1桁で入力してください。（半角）
保護者名 *参加者が18歳未満の場合のみ記入
参加者との関係 入力例：父、母
郵便番号 -
*住所1 福知山市
住所2 建物名・号室
*連絡先電話番号 *半角英数 携帯電話可
　　　　　　　　　　　　　　　 入力例　固定電話：0773-XX-XXXX
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 携帯電話：090-XXXX-XXXX
*メールアドレス *携帯メール可
*メールアドレス
確認のためもう一度
ラサンカ（本誌・ＨＰ）
についてひとこと
ホームページの『読者の声』に掲載させていただくことがあります。
（「住所」は略し「名前」はイニシャルにします）　（例）前田のTさん
*お申し込み頂きますと自動的にラサンカメールメイトに登録させて頂きます。
登録する 　 登録しない
　
ご登録内容はＳＳＬ暗号化により保護されています。


※携帯メールの場合のご注意
受信拒否設定をされている場合、こちらからご連絡することができません。
設定方法：DoCoMo　Au　ボーダフォン